工会、教代会
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我校在职教职工大病资助基金借支申请表
姓名
性别
年龄
工资号
所在单位
参加工作时间
家庭主要成员
月收入（学校所发）（元）
何时何病
住何医院
住院医疗预计费用（附医院证明）
借款金额（元）
工会意见
签字：(盖章)
年月日
党政意见
还款计划
签字：
办理人：
资助基金管理委员会意见
签字：（盖章）
